Bez zwrotu ubezpieczenia CGT jest poza zasięgiem większości ludzi

11 maart 2020

Blog

Bez zwrotu ubezpieczenia CGT jest poza zasięgiem większości ludzi

Shear wierzy, że przystosowanie się do żalu i straty jest „normalnym, naturalnym procesem”, mówi. „Nie mówimy o tym, że sam smutek jest nienormalny. Mówimy o impedancji w jakimś problemie adaptacji”. Pomyśl o tym w ten sposób: jej terapia rozpoczyna proces zablokowania, tak jak defibrylator ponownie uruchamia zatrzymane serce.

* * *

Biuro Shear, z beżową tapetą w paski i mahoniowymi meblami, jest tak nieskazitelne, że wyglądałoby jak pokój hotelowy, gdyby nie zdjęcie jej wnuka jako malucha z kleńcem na panoramicznym monitorze Apple. Lipcowy dzień jest gorzki, a ona opowiada mi, jak przyszła uczyć się i leczyć smutek.

W latach 90. Shear zajmowała się badaniami zaburzeń lękowych i paniki w Instytucie i Klinice Psychiatrii Zachodniej Pensylwanii, kiedy zaangażowała się w badania nad depresją i lękiem u osób starszych. Jednym z najczęstszych czynników wywołujących depresję u osób starszych jest śmierć współmałżonka, a zespół, z którym pracowała, zidentyfikował grupę objawów u pacjentów z depresją, które nie były depresją. Wyrażali głęboką tęsknotę, często rozpraszały ich myśli o zmarłym współmałżonku i mieli wielkie trudności z zaakceptowaniem śmierci, do tego stopnia, że ​​uporczywy, ostry smutek stał się zagrożeniem dla ich zdrowia fizycznego i psychicznego.

Aby odróżnić objawy związane z żałobą od depresji i lęku, Shear współpracowała z zespołem badawczym, w skład którego wchodził epidemiolog psychiatra Holly Prigerson. To właśnie Prigerson w 1995 roku opublikował kwestionariusz, w którym zidentyfikował powikłany żałobę jako specyficzny zespół i mógł dokładnie ocenić jego objawy. Od tego czasu Shear polegała na nim jako na narzędziu diagnostycznym i oceniającym w swoich badaniach. Shear i jej koledzy wykorzystali go również do zaprojektowania nowego leczenia, terapii skomplikowanej żałoby. Prigerson, który obecnie jest profesorem w Weill Cornell Medicine w Nowym Jorku i kieruje Cornell’s Center for Research on End-of-Life Care, kontynuuje prace nad epidemiologią długotrwałej żałoby.

* * *

Podczas pierwszego spotkania Shear poprosił Stephanie Muldberg o prowadzenie dziennika żałoby, rejestrując i oceniając jej najwyższy i najniższy poziom żalu. Muldberg prowadził ten dziennik przez cały czas trwania terapii. Każdego dnia przez prawie pół roku zwracała tak baczną uwagę na swój żal, że wpisał się on w jej codzienne życie. Nie żeby jej żal nie był już wyraźną codzienną obecnością, ale teraz, z pomocą Shear, stawiała mu czoło, zamiast go unikać. Dziennik był jedną z kilku technik, których użyła Shear, aby pomóc Muldberg spojrzeć jej smutkowi w oczy.

Muldberg mówi, że dziennik żałoby pomógł jej zwrócić na siebie uwagę w sposób, którego nie była w stanie zrobić przez cztery lata po śmierci Erica. Używając pamiętnika, zaczęła dostrzegać, że miała kilka szczęśliwych chwil przeplatanych chwilami przygnębienia. „Zawsze były dla mnie trudne chwile w ciągu dnia, ale nie tylko skupiałem się na tych trudnych, ale zacząłem się uczyć, jak iść do przodu”.

Skomplikowana terapia żałoby (CGT) odbywa się w ciągu 16 sesji, ustrukturyzowanych, jak mówi Shear, za pomocą technik zaadaptowanych z podejść stosowanych w leczeniu zaburzeń lękowych, w tym terapii poznawczo-behawioralnej, dobrze zbadanego podejścia do psychoterapii i terapii ekspozycji, stosowanej w leczeniu unikania i strach w zaburzeniach lękowych. Sama struktura jest częścią terapii, mówi, ponieważ struktura uspokaja ludzi, którzy odczuwają intensywne emocje.

„Nie staramy się zmniejszać intensywności żalu. Po prostu próbuję obrócić Titanica o jeden stopień.

Shear testuje CGT od połowy lat 90-tych. W 2001 roku ona i jej koledzy opublikowali małe badanie pilotażowe, które wykazało obiecujące wyniki. Od tego czasu opublikowali kilka randomizowanych, kontrolowanych badań wspieranych przez Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego, wykazując, że CGT pomaga pacjentom, którzy mają powikłany żałobę, redukować objawy lepiej niż konwencjonalna wspierająca psychoterapia skoncentrowana na żałobie. Shear jest pionierką, ale nie jest odstająca. Obecnie na Uniwersytecie w Utah badana jest wersja terapii grupowej CGT. Naukowcy z Holandii i Niemiec badają również warianty terapii poznawczo-behawioralnej i terapii ekspozycji w leczeniu traumatycznej i przedłużającej się żałoby. Niedawne badanie w Walii potwierdza jedno z głównych odkryć Shear, a mianowicie, że techniki stosowane w jej leczeniu są skuteczniejsze razem niż osobno.

* * *

Po kilku sesjach leczenia Shear poprosiła Muldberg o zrobienie czegoś, czego nigdy nie zrobiła, czyli opowiedzenie historii dnia śmierci Erica. Jest to technika, którą Shear zaadaptowała z terapii długotrwałej ekspozycji, którą nazywa „ponowną wizytą wyobrażoną”. Muldberg mówi, że początkowo była zaniepokojona, ponieważ nie była pewna, czy pamięta, co się stało. W ciągu trzech cotygodniowych sesji Muldberg opowiedział historię śmierci Erica, tak jak ona, oceniając jej poziom emocjonalnego niepokoju. Celem tej techniki jest „pomóc ludziom połączyć się z rzeczywistością śmierci w obecności wspierającej osoby, która jest jej świadkiem”, wyjaśnia Shear. „Chcemy, aby żal był w centrum uwagi”, mówi. „Jeśli pozwolisz sobie tam iść, paradoksalnie twój umysł znajdzie sposób na odnalezienie tej rzeczywistości i zastanowienie się nad nią”.

(Mitch Blunt / Mozaika)

Następnie, podobnie jak w przypadku pamiętnika żałoby, Muldberg miała „zadanie domowe”: słuchała taśmy, na której codziennie między sesjami opowiadała historię. Na początku było to niepokojące, ale stopniowo nauczyła się zarządzać swoimi emocjami, rozpoznając, jak mówi, że nie zapomni Erica. Intensywność jej uczuć zaczęła słabnąć, tak że mniej więcej w połowie terapii zaczęła czuć się lepiej.

Muldberg przyznaje, że czasami była sceptycznie nastawiona do tego, o co prosił ją Shear, i mówi, że czasami się odsuwała. Część CGT obejmuje psychoedukację, w ramach której terapeuta wyjaśnia pacjentowi założenie i cel terapii. Wyjaśnienia Shear, mówi Muldberg, pomogły jej zrozumieć, że „był powód, dla którego tak się czułem”. Opisuje podejście Shear jako „Nie chcę cię popychać, ale zamierzamy wymyślić sposoby, dzięki którym możesz osiągnąć te rzeczy, czuć się z nimi dobrze i robić je”.

Kilka tygodni po tym, jak Muldberg zaczęła powracać do historii śmierci Erica, pracowała z Shearem, aby sporządzić listę miejsc i czynności, których unikała od czasu jego śmierci, i stopniowo zaczęła próbować stawić im czoła. Shear nazywa to „ponowną wizytą sytuacyjną”, formą terapii długotrwałej ekspozycji. „Robimy to, aby zapewnić ludziom możliwość skonfrontowania się z rzeczywistością straty i rzeczywistego zrozumienia jej konsekwencji, ponieważ bycie tam bez osoby będzie czymś innym niż bycie z nią. Chcemy, aby ludzie zaczęli się nad tym zastanawiać”, mówi mi.

Dla Muldberg wiele rzeczy, których unikała, to codzienne czynności związane z byciem matką, takie jak chodzenie do sklepu spożywczego, ale mówi: „Nie zdawałam sobie sprawy, o ile trudniejsze było unikanie niż robienie niektórych z tych rzeczy”. Razem z Shear dzieliła zadania, takie jak przejeżdżanie obok boiska baseballowego, na którym grał Eric, na mniejsze kroki, dopóki nie będzie mogła ich ponownie wykonać.

* * *

Siedząc w tej klasie, słuchając Shear wyjaśniającej te ćwiczenia, moja klatka piersiowa zaciska się, aż boli mnie serce. Nie wyobrażam sobie, żebym je robiła sama, nie mówiąc już o tym, jak każdy, kto ma skomplikowany smutek, mógłby je wytrzymać. Wygląda na to, że wielokrotne zdzieranie strupka z rany jest trudnym ćwiczeniem.

Kiedy pytam Sheara o to, przyznaje, że jej podejście jest sprzeczne z intuicją, ponieważ „prosi ludzi, aby poszli w smutek”. Mówi mi, że to poprzez sprecyzowanie swojego żalu ludzie ze skomplikowanym żalem odrywają się, gdy uczą się przemieszczać w tę i z powrotem między produktopinie.top bólem żalu a przywracaniem sobie życia. Shear jest bardziej zainteresowana tym, aby pacjenci angażowali się w techniki terapii, niż tym, aby osiągnęli pewien punkt. Swoim warsztatowym słuchaczom ujmuje to w ten sposób: „Nie staramy się zmniejszać intensywności żalu. Po prostu próbuję obrócić Titanica o jeden stopień.

W jednej z moich rozmów z Muldbergiem zauważam, że CGT wydaje się sprzeczne z intuicją, niemal konfrontacyjne, a ćwiczenia te wydają się niezwykle wymagające emocjonalnie. Szybko mnie poprawia. Terapia była trudna, mówi, ale przyniosła wielką ulgę, gdy w końcu poczułam się zrozumiana i miałam wsparcie, by stawić czoła śmierci Erica. „Kiedy zaczęłam robić różne rzeczy, zaczęłam czuć się lepiej” – mówi mi.

Dla Shear „lepsze samopoczucie” jest znakiem, że zaczynają działać nasze naturalne zdolności adaptacyjne, pozwalając osobie cierpiącej na skomplikowaną żałobę rozpocząć emocjonalny proces uczenia się, który ostatecznie pomaga w ustąpieniu żalu. Stwarza to również otwarcie dla osoby, która może zacząć wyobrażać sobie swoje życie po druzgocącej stracie.

W tym samym czasie, kiedy Shear pomagała Muldbergowi pogodzić się z rzeczywistością śmierci Erica, pomagała jej również zacząć wyobrażać sobie przyszłość. Częścią utraty kogoś bardzo bliskiego, mówi Shear, jest utrata poczucia tożsamości. Częścią żałoby jest jej odzyskanie.

W innym ćwiczeniu CGT terapeuta zadaje scenariuszowe pytanie: „Gdyby ktoś mógł machać magiczną różdżką, a twój smutek był na możliwym do opanowania poziomie, czego byś dla siebie chciał? Co byś robił? Ktoś ze skomplikowanym żalem nie może wyobrazić sobie przyszłości bez osoby, którą stracił, lub bez nieubłaganego, intensywnego żalu, który zadomowił się w ich życiu. To pytanie zorientowane na przyszłość dla kogoś, kto stracił z oczu przyszłość. Samo zadanie pytania, mówi Shear, może aktywować nasz wrodzony system eksploracji i wzbudzić nadzieję.

Jednym ze sposobów myślenia o roli terapeuty w CGT jest to, że uczy pacjenta, czym jest smutek. „Strata to proces uczenia się. Problem polega na tym, że to niechciane informacje” – mówi terapeutka Bonnie Gorscak, jedna z wieloletnich współpracownic Shear i przełożona klinicznie w Center for Complicated Grief. Uczenie się ze straty, mówi Gorscak, oznacza umiejętność „stania w innym miejscu i patrzenia na żal”, zbliżenia się do bólu, który powoduje, doświadczenia go i uzyskania od niego wytchnienia. Jest to również podejście sprzeczne z intuicją dla terapeutów. Siedzenie z kimś ze skomplikowanym żalem, mówi Gorscak, „to jeden z najgorszych bólów, z jakimi kiedykolwiek siedziałem”.

* * *

CGT jest wyzwaniem, ale działa. Mimo to terapia Shear wywołała kontrowersje, zaczynając od samej idei, że istnieje forma żalu tak dotkliwa i wyniszczająca, że ​​spełnia definicję choroby psychicznej.

W ostatnich latach Shear i grupa współpracowników opowiadali się za włączeniem zaburzenia żałoby do Podręcznika diagnostyczno-statystycznego (DSM), diagnostycznej biblii psychologii, ponieważ uważają, że powikłana żałoba jest wyraźnym, możliwym do zdiagnozowania zespołem, odrębnym od depresji. , lęk lub zespół stresu pourazowego. (Shear i Prigerson, niegdyś współpracownicy, teraz nie zgadzają się co do najlepszego sposobu diagnozowania skomplikowanej żałoby, ale zgadzają się, że należy ją postrzegać jako zaburzenie psychiczne.) Bez sankcji w postaci diagnozy DSM psychoterapia w USA nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Bez zwrotu ubezpieczenia, CGT jest poza zasięgiem większości ludzi. W 2013 r. DSM-5 wymienił uporczywe złożone zaburzenie żałoby jako „warunek dalszych badań”, wzywając do dalszych badań na ten temat.

„Żal nie jest chorobą leczniczą, jest ludzką odpowiedzią na stratę”.

Głównym problemem, jaki terapeuci mają ze skomplikowanym żalem, jest to, że uważają, że patologizuje to fundamentalne ludzkie doświadczenie. Leeat Granek, psycholog zdrowia z izraelskiego Uniwersytetu Ben-Guriona, obawia się, że włączenie zaburzenia żałoby do DSM może zawęzić spektrum dopuszczalnych sposobów żałoby i stworzyć narrację, która zniekształciłaby sposób, w jaki ludzie rozumieją własną żałobę. Uważa, że ​​doprowadziłoby to do „wielkiego wstydu i zażenowania dla żałobnika, ponieważ oczekiwania dotyczące żalu nie są już realistyczne”.

Donna Schuurman, starszy dyrektor ds. rzecznictwa i szkoleń w Dougy Center w Portland, które wspiera dzieci i rodziny w żałobie, kwestionuje ideę zaburzenia żałoby. Odrzuca stosowanie terminów „skomplikowany”, „wyniszczający” czy „wytrwały” do opisu reakcji żałobnych i jako podstawy do konstruowania rozpoznawalnego syndromu. Schuurman zgadza się, że „ludzie w żałobie mogą mieć chroniczne problemy lub chroniczne problemy związane z tym, co wydarzyło się po śmierci”, ale mówi, że „często te problemy istniały już przed śmiercią” i że „przewlekłe problemy nie powinny być traktowane jako psychiczne zaburzenia żałoby”.

„Medykalizacja lub patologizacja doświadczenia kogoś, kto ma trudności po śmierci, nie oddaje w pełni kontekstu społecznego i kulturowego, w którym przeżywa żałobę” – pisze. „Żal nie jest chorobą leczniczą, jest ludzką odpowiedzią na stratę. Wiele osób, które doświadczają poważnych wyzwań po przegranej, robi to, ponieważ oczekiwania społeczne ich nie wspierają”.

Zamiast określać komplikacje żalu jako objawy definiujące zaburzenie, Schuurman mówi, że skupiłaby się na doświadczeniach i zachowaniach, które przyczyniały się do wszelkich „poważnych wyzwań”, z jakimi borykała się osoba w żałobie. „Możemy nazwać to depresją, nadużywaniem narkotyków lub alkoholu itp., tak jak powinien to zrobić każdy dobry terapeuta” i „spróbować spojrzeć na podstawowe problemy, a nie tylko na objawy, aby pomóc” – wyjaśnia. Dobra fachowa pomoc, jej zdaniem, „może przybierać różne formy i podstawy teoretyczne”.

Nowe badania naukowe nad żałobą, w tym Shear, podważają niektóre z fundamentalnych założeń poradnictwa w żałobie, tak jak było to praktykowane, często w środowisku społeczności. Jak odkrył George Bonanno, istnieje kilka wspólnych trajektorii poprzez żałobę, co oznacza, że ​​istnieją pewne cechy wspólne wśród osób pogrążonych w żałobie, gdy przystosowują się do straty. Mimo to, jak mówi Shear, „każde doświadczenie żalu jest wyjątkowe, tak jak każde doświadczenie miłosne jest wyjątkowe”. CGT, jak mówi, „pomaga ludziom znaleźć drogę do przystosowania się do straty”.

* * *

(Mitch Blunt / Mozaika)

Jednym ze sposobów odpowiedzi na pytanie, czy smutek jest chorobą, jest pytanie, czy leczenie zapewnia wyleczenie. Stephanie Muldberg opisuje swój smutek jako „ranę, która się nie goiła”, ale CGT nie jest lekarstwem tak, jak antybiotyki leczą infekcje. Smutek nie kończy się, po prostu zmienia formę. Muldberg mówi, że CGT nauczył ją, jak żyć ze smutkiem jako częścią jej życia. Nadal nosi ze sobą żal po Ericu, ale też wróciła do świata. Podróżuje z mężem i córką. Jest wolontariuszką w Valerie Fund, organizacji wspierającej rodziny dzieci z chorobami nowotworowymi i krwiopochodnymi, która pomogła Ericowi i ich rodzinie, gdy był chory.

* * *

Pytam Shear, kiedy ustąpił jej strach przed siedzeniem z intensywnie pogrążonymi w żałobie ludźmi. „Cóż”, mówi, „jest cała ta dziedzina nauki, która nazywa się zarządzaniem terrorem”. Oczekiwałem, że opowie mi o swoich uczuciach, ale odpowiada, mówiąc mi, w jaki sposób badania je wyjaśniły – dokładnie to, co zrobiła, opracowując terapię na skomplikowany żal. Patrzę na zarządzanie terrorem: to teoria, że ​​aby poradzić sobie ze strachem przed własną śmiertelnością, znajdujemy sposoby na znalezienie sensu i wartości w naszym życiu – na przykład pomaganie ludziom.